プロテスト申込書

（ふりがな）
氏名					年齢		性別　　　男　　女
住所


・現在の御職業

職種＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

社名／学校名　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


・最終学歴／学校名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


以下の質問にお答えください。

・麻雀歴をお答えください。
	年	ヶ月

・麻雀を打つ頻度をお答えください。

	リアル麻雀 月に＿＿＿半荘

	ネット麻雀 月に＿＿＿半荘（ゲーム名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿）


・過去に日本プロ麻雀連盟、または他の麻雀プロ団体のプロテストを受けたことがありますか？
	あり　（ 団体名：				）	なし


・過去に日本プロ麻雀連盟、または他の麻雀プロ団体に所属していたことがありますか？
	あり　（ 団体名：				）	なし


・過去に各種メディアに出演したことはありますか？
	あり　（ メディア内容：				  	)	なし
	　　　（ 					  	)
	　　　（					  	)

・利用しているＳＮＳ名・アカウント名＿＿＿＿＿＿＿＿＿　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

	
上記内容に相違ありません。



署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　捺印